«Мы не знаем, когда будет вакцина и будет ли она эффективной, но вирус завтра не исчезнет и нам придется с ним жить»

Какая вакцина от коронавируса кажется самой удачной? Правда ли, что в этом году не будет традиционной эпидемии гриппа? И что доказательная медицина говорит об эффективности ношения масок? На эти и другие вопросы о жизни во время пандемии ответил доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Международного центра экономики, управления и политики в области здоровья НИУ ВШЭ – Санкт-Петербург Василий Викторович Власов.

— Василий Викторович, кажется, что все самые яркие мировые новости в последнее время связаны с гонкой вакцин от Covid-19. Какая из платформ для разработки, на ваш взгляд, самая удачная?

Давайте так: платформа — это просто модное словечко. Это совокупность технологий, которые позволяют делать какие-то типовые продукты. Сегодня вакцины создают с помощью разных технологий. Классический вариант — это когда изготавливают ослабленную версию вируса или отдельные фрагменты вируса, которые безобидны для человека. Есть и более изощренные подходы, например, векторные вакцины, разработкой которых занимаются самые продвинутые технологические компании.

Все эти способы принципиально должны работать. Нельзя заранее сказать, что какой-то из продуктов окажется более эффективным именно из-за особенностей технологии. Все, что придумывают отдельные изобретатели, нацелено на решение конкретных проблем. Например, исследователи из Оксфордского университета и AstraZeneca в своей вакцине используют аденовирус шимпанзе. Для чего? Это, с одной стороны, позволит ввести генетический материал SARS-CoV-2 в организм человека, а с другой — обезьяний вирус не сможет долго выживать в нашем теле. По крайней мере, не должен.

В российском Центре им. Гамалеи также разработали векторную вакцину, но в основе лежит аденовирус человека, даже двух разных типов. Они предлагают вводить свою вакцину дважды: сначала один тип вируса, а через три недели — второй. Так они пытаются преодолеть другую проблему: первый вводимый аденовирус может оказаться нежизнеспособным в организме человека и не выполнит свою функцию транспортировки генетического материала SARS-CoV-2. Для этого решили вводить вторую инъекцию с другим вирусом, в надежде, что все сработает и у прививаемого появится иммунитет.

Получается, что все варианты вакцин нацелены на решение одной проблемы. Но пока не будет получен надежный окончательный результат измерения эффективности и безопасности в популяции, никто не знает, какая из проблем в действительности окажется ключевой. Мы сейчас в такой ситуации, когда много разработок оцениваются с точки зрения эффективности и безопасности, но ни одна из них еще не дошла до уровня «вот он — замечательный продукт». Это все, что мы можем сейчас сказать.

Также нельзя забывать о рыночных механизмах: допустим, какая-то компания — или даже пять разных компаний — создали приличную вакцину, вышли на рынок и заняли там свое место. Шестой вариант может быть лучше, дешевле и эффективнее, но в такой ситуации он окажется просто коммерчески неперспективен и разработка будет остановлена.

— То есть выбор той или иной вакцины — вопрос не только медицинский?

Далеко не только медицинский. Дальше начинаются неприятные вещи, которые являются следствием большой политической важности процесса. Это не просто наука, а чрезвычайно важная для человечества наука. Ну и плюс там фигурируют очень большие деньги.

Финансовое, политическое и гуманитарное давление сейчас очень велико. Все это создает токсичную атмосферу. Если не погружаться в вопрос глубоко, а наблюдать со стороны, то становится даже смешно, как одна компания сообщает о 90%-ной эффективности вакцины, через три дня другая компания говорит, что у ее разработки эффективность 92 %. Еще через пять дней третья компания рапортует, что они добились эффективности в 95 %, потом кто-то из них пересчитывает свою эффективность, и так далее. Со стороны это выглядит как анекдот. В действительности это очень важный момент: все компании готовятся выскочить на рынок и им очень важно заранее разогреть общество, рассказать, насколько хорош их продукт, заключить заблаговременные соглашения о продаже. Поэтому мы видим странную для науки ситуацию, когда об эффективности новых важных разработок мы узнаем не из научных публикаций и не из докладов ученых на конференциях, а из пресс-релизов компаний.


© iStock

Ситуация сложная, но я желаю всем успеха, потому что, чем больше вакцин будет проходить клинические испытания, тем лучше. Сейчас, судя по всему, какие-то продукты будут зарегистрированы на основании испытаний малого объема. Первыми свою вакцину до проведения больших испытаний зарегистрировала китайская компания CanSinoBIO, российский Центр им. Гамалеи стал вторым. Во многих СМИ писали, что наша вакцина была первой, — это неправда. Первой была китайская разработка, она так же, как и наша, зарегистрирована на ограниченных условиях и на ограниченный срок. Дальше, видимо, будут и другие.

Недостаточно испытанные вакцины означают, что мы не очень хорошо понимаем, какова их эффективность. А нам нужно знать, как иммунитет развивается во времени. Если вакцина через две недели после введения эффективна — это необязательно значит, что она для нас интересна. Потому что если ее защитное действие исчезает через 3–4 месяца, то такая вакцина, наверное, не нужна. Если бы болезнь убивала каждого десятого, тогда хорошо и на три месяца. А при уровне смертности, который дает эта эпидемия, нам нужно что-то другое.

— В начале пандемии все ждали возникновения коллективного иммунитета: обсуждали кейс Швеции, строили прогнозы. Сейчас мы знаем, что антитела у переболевших сохраняются до пяти месяцев, массовая вакцинация пока не началась и не ясно, когда начнется. Стоит ли забыть о концепции коллективного иммунитета в отношении Covid-19?

Сначала хочу подчеркнуть, что антитела в крови являются признаком иммунитета, но не соответствуют ему. После перенесенного заболевания со временем концентрация антител снижается, но остаются другие механизмы иммунитета. Установить, насколько прочны эти механизмы, можно только путем длительных исследований. Нужно смотреть, через какое время переболевшие начинают заражаться повторно. Если уже через один месяц — это плохо, это совершенно нестойкий иммунитет. Если через год — это хорошо. А если они не болеют и через десять лет — это отлично, это значит, что иммунитет очень стойкий. Например, такой возникает после перенесенной оспы.

Коллективный, или стадный, иммунитет действительно существует. Но обычно в естественных условиях он достигается очень высокой ценой. Для его возникновения нужно, чтобы переболело много людей, а «переболело» — это не обязательно «выжило». Более того, по течению эпидемии Covid-19 видно, что у нас все-таки заражается недостаточное количество людей. Казалось, что весной в Москве была очень высокая заболеваемость, многие перенесли эту инфекцию. Но прошло 3–4 месяца, все расслабились и заболеваемость вновь подскочила, причем теперь она в разы выше, чем была весной. И все равно переболевших сейчас недостаточно, чтобы эпидемия прекратилась по причине коллективного иммунитета. Это так потому, что вирус незнаком нашей популяции, и почти все люди к нему восприимчивы. Даже когда в Москве переболеют десять миллионов, все равно ему будет недостаточно жертв.

Если рассматривать другой путь приобретения коллективного иммунитета — через вакцинацию — то опять же нужно привить очень большую долю людей. Какую именно, мы не знаем, это зависит от многих обстоятельств: насколько вирус заразен, как люди себя ведут. Кроме того, вакцинальный иммунитет, как правило, является менее стойким, чем иммунитет, полученный после заболевания. Это, кстати, предпосылка к тому, чтобы мы сильно не обольщались в отношении вакцин. Ну и, наконец, у вакцин могут быть отдаленные неприятные последствия, которые будут тормозить всеобщую иммунизацию. Поэтому хотя идея сама по себе правильная, упрощенные надежды, что коллективный иммунитет реально может возникнуть в ближайшее время, тщетны.

Еще хочу сказать, что все разговоры, что нужно больше заболевших и переболевших, не должны встречать у нас с вами никакого положительного отклика. Хотя этот вирус убивает и немного людей, но все-таки убивает. Он разрушает нормальную жизнь общества. Наш интерес — это не приобретение коллективного иммунитета, а жизнь, здоровье и счастье людей. Поэтому коллективного иммунитета через общую заболеваемостьу нас в ближайшее время не будет и не надо.

— Как же тогда быть?

С этим мы выходим на очень большую проблему, важность которой я подчеркивал с самого начала. Точно помню, что еще в феврале я пытался донести идею: мы не знаем, когда будет вакцина и будет ли она эффективной, но мы определенно знаем, что вирус завтра не исчезнет и нам придется с ним жить. Поэтому нужно менять наш образ жизни. И постепенно люди этому научатся: меньше обниматься, целоваться, придерживаться дистанции. Мы уже совершенно точно гораздо тщательнее и чаще моем руки. В результате сдерживается распространение не только этой инфекции, но и многих других. Не только отдельные люди, но общество в целом должно менять многое, например, стандарты обслуживания. Нужны новые стандарты на размещение людей в общественных местах, залах, ресторанах, стандарты организации пассажиропотока, обеспечение возврата билетов на самолет и поезд при заболевании и многое другое. Пока общество мечется между полным локдауном и полным расслаблением. Это очень дорого обходится нам всем.

Есть предварительные данные, что многие инфекции в этом году стали встречаться значительно реже. Например, эпидемия гриппа, которая случается в Южном полушарии летом, в этот раз прошла практически незаметно. Из-за коронавируса люди стали вести более осторожный образ жизни, а грипп передается примерно таким же способом, что и Sars-CoV-2.


© iStock

— Василий Викторович, раз мы заговорили о гриппе, я задам вам еще один вопрос. Есть ли какие-то данные — статистика или модели — свидетельствующие о более тяжелом протекании Covid-19 у больных гриппом или людей, переболевших гриппом?

Сейчас у нас нет достоверных данных, чтобы говорить о более тяжелом протекании ковида у больных гриппом. Но я приведу один рациональный аргумент за вакцинацию против гриппа: каждый год зимой в связи с заболеваемостью разными ОРВИ увеличивается госпитализация и потребность в койках. В тех странах, где в предыдущее десятилетие сократили большое количество коек, например, в Великобритании, и без ковида каждую зиму случался кризис: все занято пневмониями и другими осложнениями гриппа, пациентов невозможно госпитализировать для плановых операций. И получается, что если эти две нагрузки — коронавирус и грипп —  совпадут, то коек будет не хватать катастрофически.

Ранее я говорил, что заболеваемость простудными заболеваниями в этом году ниже, чем в прошлые, но это не значит, что у нас не будет зимнего подъема. Он будет, и он, конечно, совпадет с высокой заболеваемостью коронавирусом. Поэтому у соображения вакцинироваться есть основания. Все же надеюсь, что в этом году эпидемия гриппа пройдет налегке, посмотрим в феврале-марте. Продавцы гриппозной вакцины, конечно, попытаются приписать это активной вакцинации, но тщетно — гриппа почти нет в северном полушарии уже несколько месяцев.

— Еще один актуальный вопрос — эффективность ношения масок. Прокомментируйте, пожалуйста, какая сейчас позиция у доказательной медицины.

У нас все еще нет четкого однозначного ответа по поводу размера полезного эффекта от ношения масок. Проблема здесь в сложности проведения качественных исследований. В целом, научные основания сейчас такие: эффективность ношения лицевых масок для снижения заболеваемости невелика. Но добавлю, что их все равно нужно носить, потому что кроме масок и физической дистанции нам, в общем-то, нечего противопоставить вирусу. Пока.