Глобальные эпидемии прошлого: как оспа, холера и чума повлияли на современный мир
Эпидемии и пандемии инфекционных заболеваний известны человечеству давно. И в разные эпохи люди боролись с ними по-разному. Как именно в прошлом защищались от инфекций, какие из этих способов актуальны сегодня и как глобальные эпидемии меняли жизнь людей — рассказали Марина Лоскутова и Павел Васильев, историки медицины из Питерской Вышки.
Что люди в прошлом знали об инфекциях
Марина Лоскутова:
Прошлое условно можно поделить на два периода: до возникновения бактериологии и после. В XIX веке наука начала активно развиваться, и это сильно изменило представление людей о болезнях.
В античности существовало два объяснения природы инфекционных заболеваний. Первое — вы живете в какой-то местности, где «дыхание земли» порождает ядовитые испарения (миазмы), отравляющие ваш организм. А вторая трактовка предполагает, что заболевание как-то передается от человека к человеку, но как — неясно. То ли с помощью мельчайших зверьков, то ли заразу переносит это что-то невидимое.
Во второй половине XIX века усилиями Луи Пастера, Роберта Коха и Ильи Мечникова появляется совершенно новое понимание природы инфекционных заболеваний. Возникает микробиология, и становится ясно, что инфекционные болезни возникают из-за бактерий. Вирусы обнаружат несколько позже. И уже после этого начинается совсем другая эпоха — ученые не просто обнаруживают возбудитель заболевания, но и разрабатывают вакцины. Этот научный прорыв порождает уникальный оптимизм, медицина резко увеличивает свои возможности. Однако восторг быстро сменяется разочарованием, особенно когда по миру прокатилась эпидемия гриппа — испанки. Разработать вакцину от этого заболевания тогда было невозможно. Но на самом деле первый тревожный звоночек прозвучал еще раньше, когда Кох не смог разработать вакцину от туберкулеза, хотя это бактериальное заболевание. Эффективно лечить туберкулез начали только после Второй мировой войны, когда появились антибиотики.
Павел Васильев:
Я бы не хотел давать однозначную оценку, сравнивая эти периоды. Якобы в Средневековье жили темные люди, которые считали эпидемии гневом Божьим и примирялись с ними. А потом появилась микробиология и люди поняли, как нужно действовать. Мне кажется, что это не работает ни в ту, ни в другую сторону. Я не специалист по древним эпохам, но очевидно, что люди все-таки предпринимали меры для борьбы с заболеваниями. Понятно, что у лекарей тех времен не было антибиотиков, но какие-то средства были доступны, например лекарственные травы. И мы можем даже предположить, что для некоторых заболеваний эти меры были относительно эффективны. Например, коренное население Южной Америки (народ кечуа) знало о целебных свойствах коры хинного дерева и использовало ее на протяжении столетий. Сейчас мы знаем, что из этой коры получают хинин — наиболее известное антималярийное средство современности.
Более того, власти тоже предпринимали какие-то действия как минимум для защиты самих себя. И это видно и на европейском, и на российском материале — и в Средние века, и в раннее Новое время. То есть до третьей четверти XIX века вся история эпидемий не равна принятию неизбежного. На самом деле все было сложнее.
Как люди узнавали, что началась эпидемия
Марина Лоскутова:
Инфекционные болезни — это не то, о чем надо оповещать. Когда вокруг вас начинают от какой-то неведомой хвори умирать люди и животные, вы об этом узнаете без газет, радио и телевидения. Так что задачи как-то отдельно информировать население не было.
Другое дело — предупредить моряков, торговцев и других людей, которые постоянно перемещались на большие расстояния. Скорость развития эпидемии равна скорости перемещения людей и животных. До появления железных дорог по суше передвигались очень медленно, на кораблях было гораздо быстрее. Так что инфекция могла добраться до новой страны или континента буквально за несколько недель. Чтобы это предотвратить, в портовых городах, в столицах европейских морских империй начинает развиваться система информирования — в XVII веке первые европейские газеты появляются именно там. В них пишут о мореплавателях, товарах и «моровых поветриях», которые гуляют по разным территориям. По этой же причине в портах впервые начинают вводить карантины. Перемещение по суше перекрыть сложно, люди все равно будут находить окольные тропы. А вот отправить судно на карантин — проще и эффективнее.
В России тоже постепенно складывалась система предупредительного информирования. Например, во время правления Николая I шло интенсивное развитие водных коммуникаций и Главное управление путей сообщения стало открывать лечебницы на водных маршрутах и нанимать врачей. Эти люди должны были собирать информацию об эпидемиях и сообщать о появлении больных.
Павел Васильев:
Тем не менее, в некоторых случаях об эпидемиях пытались предупреждать. Например, если в городе или деревне появлялась проказа, то об этом старались сообщить с помощью звуков — колоколов или трещоток.
Еще важно подчеркнуть, что раньше и подход к коммуникациям был совсем другим. Сейчас появилось понятие инфодемии: мы с экрана смартфона можем узнать про какую-то новую болезнь за мгновение. Но людям более раннего общества просто не было дела до того, что происходит на другом конце земного шара.
К кому обращались за помощью во время эпидемий
Марина Лоскутова:
В отличие от современного мира, раньше врач был далеко не самой авторитетной фигурой в вопросе различных заболеваний. В Российском царстве при дворе Ивана Грозного появляется первая аптека, а затем, в XVII веке возникает Аптекарский приказ — первый орган медицинского управления. При Петре I Аптекарский приказ превращается в Медицинскую канцелярию. В состав этих органов входили иностранные врачи и аптекари, прошедшие обучение в Западной или Центральной Европе. Но эти специалисты работали только при дворе, а также в армии и на флоте. Так было до конца XVIII — начала XIX века.
С одной стороны, у врачей был научный авторитет, потому что европейская медицина в те времена считалась самой передовой. Но народ воспринимал и врачей, и аптекарей как чужаков — этнически они не были русскими, в основном немцами, англичанами, шведами. И из-за этого у людей появлялись дополнительные предубеждения. Например, во время холерных бунтов XIX века врачи были первыми, кого народ поднимал на вилы, потому что им не доверяли и считали, что зараза идет от них.
Павел Васильев:
До XIX века люди искали спасение в каких-то духовных и религиозных практиках. И если воспринимать эпидемию как кару Божью, то такой подход верен. Но такое психологическое утешение иногда противоречило современным практикам. Так было и с московским Чумным бунтом 1771 года, когда народ искал утешения в религии, а государство пыталось использовать новые практики борьбы с болезнью. В частности, запрещали богослужения и поклонения иконам, чтобы люди не собирались в закрытых помещениях и не заражали друг друга. Это привело к бунту.
Марина Лоскутова:
Роль врача еще была очень ограничена, потому что он ничего не мог предложить заболевшим. От них не ждали чудодейственной таблетки, да ее и не было. Во время эпидемий самым эффективным лечением до появления вакцин был уход за больным. Заболевшего нужно кормить, умывать, переодевать. И в этом смысле гораздо больше пользы приносили общины, братства, духовенство, потому что они были ближе к больному, постоянно контактировали с ним и помогали. Поэтому неудивительно, что в прошлом во время эпидемий на первый план выходили далеко не медики.
Как пытались лечить и предотвращать инфекционные заболевания
Марина Лоскутова:
Нам известны документы со времен античности, например трактаты того же Гиппократа, где про инфекционные заболевания особо ничего не писалось. В трактатах обычно рассказывалось о лечении обычных больных, а вот против эпидемий был единственный рабочий способ — бежать далеко и быстро.
Но потом, в Средние века, в Средиземноморье появляются первые карантины. В те столетия этот регион был центром экономики Европы и Ближнего Востока. Соответственно, там очень интенсивно ходили корабли и люди стремились как-то себя защитить от заморских болезней. Сначала карантины в отдельных городах регулировали муниципальные власти. Надо сказать, что некоторым итальянским городам-государствам к XVII веке удавалось достаточно эффективно контролировать распространение эпидемий чумы, вплоть прекращения всех контактов между домами на несколько недель. Когда в раннее Новое время (XVI–XVIII вв.) начали появляться крупные централизованные государства, карантинные меры стали распространяться на сушу. Уже в XVII веке во Франции пытались перекрывать воинскими отрядами сухопутные пути сообщения внутри страны. Но здесь важно отметить, что карантин — это не медицинская мера, а полицейская. Она направлена на прерывание контакта, а не на лечение.
Как появилась первая вакцина
Марина Лоскутова:
Здесь интересно, что само слово «вакцинация» старше микробиологии почти на столетие — и слово, и метод рождаются в конце XVIII века. Это редкий случай, когда трансфер медицинских практик происходит не с Запада на Восток, а наоборот. Первая разработанная вакцина была против оспы, и рабочий способ оспопрививания британские врачи и аристократия подсмотрели в Османской империи еще в начале XVIII века. История такая — леди Мэри Монтегю была женой британского посла в Стамбуле. И во время жизни там она заметила, что османы довольно успешно справляются с оспой именно за счет оспопрививания. Технология была простой: вскрывались гнойные образования у оспенного больного и частички гноя втирались в маленький надрез на коже здорового ребенка, чтобы он переболел оспой в легкой форме. Впечатленная этим методом, леди Мэри Монтегю настояла, чтобы британские врачи изучили технологию.
В конце XVIII века английский врач Эдвард Дженнер доработал технологию прошлого столетия и предложил использовать в качестве материала для прививки не настоящую оспу, а коровью. Он заметил, что доярки, которые работают с коровами, заражаются от них похожим заболеванием, легче его переносят, а потом настоящей оспой почти не заражаются. Так и была разработана вакцина, причем и сам термин получил свое название неспроста — слово «вакцина» происходит от латинского vacca — корова.
Как проходила вакцинация населения в прошлом
Марина Лоскутова:
Современные подходы к вакцинации сильно отличаются от того, что происходило раньше. В России XVIII века как таковой пропаганды оспопрививания не было. Единственный тогда источник массовой информации — правительственные газеты. И они освещали, что Екатерина II привилась от оспы вместе с детьми и внуками. Но этот сюжет существовал в газетах до тех пор, пока касался именно императрицы. Потом эта тема из газет уходит. Как таковой кампании по оспопрививанию в России не было. Здесь не идет речь об общественном здравоохранении — Екатерина II таким образом позаботилась о своих детях и внуках, пыталась повлиять на поведение элит. Речь не шла об охвате широких масс населения ради общего блага.
Тем не менее некоторые группы населения подвергались оспопрививанию уже в начале XIX века. В основном, это было зависимое население — воспитанники сиротских приютов, а также солдатские дети и армия. Особое внимание вакцинации уделялось в портовых городах. Например, в Российском государственном архиве военно-морского флота хранится масса материалов про оспопрививанию мальчиков в Кронштадте.
Павел Васильев:
В целом вакцинация — это действительно та вещь, которая во многом поменяла стратегию борьбы с инфекциями. И сегодня мы видим, что та же оспа считается побежденным заболеванием.
Сама по себе вакцинация, которой занимались отдельные врачи и аристократы, — это средство ограниченной эффективности. Да, Екатерина II привила своих детей, себя и свое окружение, но что делать с населением? Поэтому здесь нужно отметить очень важный момент — массовая вакцинация связана не только с развитием микробиологии и эпидемиологии, но и с возникновением системы здравоохранения.
Задачу по охране здоровья населения взяло на себя государство, и оно имеет не только научное знание, на которое может опереться, но и ресурсы. Мы сейчас привыкли, что у нас есть министерство здравоохранения, но вообще-то это очень новая история. Системе общественного здравоохранения в глобальном смысле всего около сотни лет.
Без поддержки государства индивидуальные медики, локальные энтузиасты вакцинации довольно мало смогли бы сделать. Потому что мы понимаем, что эпидемия — это не чисто медицинская проблема, но еще и социальная. Эпидемиология мыслит в категории популяции: нужно привить столько-то сотен тысяч человек, но как нам это сделать? Сколько нужно доз вакцины? Где ее разработать? Как убедить людей? И в этом как раз помогает государство. Поэтому появление системы государственного здравоохранения — это важный этап, который поменял стратегию борьбы с эпидемиями.
Как пандемии прошлого повлияли на систему здравоохранения
Марина Лоскутова:
Возникновение общественного здравоохранения действительно тесно связано именно с инфекционными заболеваниями. Пока мы имеем дело с неинфекционными заболеваниями, врач и пациент взаимодействуют довольно просто. Вы заболеваете, зовете врача, платите звонкую монету, он вас лечит. Врач в данном случае выступает как частное лицо, так что в этой цепочке нет государства. В древности или в Средневековье государство могло наказать врача, если лечение не помогло, то есть контракт между врачом и пациентом не был соблюден. Подобные примеры есть уже в законах Хаммурапи (XVIII в. до нашей эры). Но на этом роль государства заканчивалась.
Проблема здоровья населения возникает в сочинениях немецких камералистов XVIII века. Но нужно понимать, что государства раннего Нового времени — это по сути эффективные боевые машины. Они стремились максимизировать ресурсы, чтобы выигрывать войны — для этого нужно больше населения, с которого можно взимать налоги. И в этом контексте в германских государствах вместе с развитием камерализма — учения об эффективном управлении государством — появляются первые трактаты по медицинской полиции: как сделать население более здоровым.
Концепция общественного здравоохранения, продвигаемая не только государством, но и широкой общественностью — это дитя XIX и начала XX века. Сама идея общественного здравоохранения возникает именно в контексте обсуждения эпидемий, особенно холерных. Холера — новое заболевание в Европе XIX века. Там ею не болели до XIX века, ее завезли британские войска после наполеоновских войн. Столкнувшись с новой очень заразной болезнью, от которой умирают быстро и в страшных мучениях, люди начинают интересоваться не только своим здоровьем, но и чужим. Особенно здоровьем бедных классов, которые начинают восприниматься как ходячие рассадники заразы. Так возникают санитарные реформы, которые затронули и Россию.
В России активные изменения мы видим после 1870-х годов, когда земства и городские думы начинает поднимать вопросы благоустройства городской среды и строительства водопроводов. Потому что еще со времен пандемии холеры 1848–1850 годов была обнаружена связь между холерой и водой. Еще не был идентифицирован холерный вибрион, но было понятно, что дурная вода как-то связана с болезнью. Поэтому в городах возникает мощное санитарное движение, которое призывает менять городскую среду, регулировать вывоз нечистот, создать городские общественные ретирадники (так тогда в России называли туалеты). Если читать публикации Петербургской городской думы второй половины XIX века, то буквально на каждом втором заседании обсуждались общественные городские ретирадники, вывоз отходов, скотобойни, рынки — как это все должно выглядеть. Нужно было построить водопровод с чистой водой и канализацию — в этом Петербург катастрофически отставал даже от других российских городов.
Тогда же, в XIX веке, начинают постепенно возникать и международные институты контроля за распространением эпидемических заболеваний — сначала в форме международных конференций и соглашений. Постепенно развитие организаций по здравоохранению по всему миру привело к возникновению ВОЗ после Второй мировой войны (1948 год).
Поначалу главной задачей ВОЗ было искоренение эпидемических заболеваний. И в ранней истории ВОЗ хорошо видно, как разные страны пытались продвинуть свои программы. Например, США в конце 40-х представляли программу борьбы с малярией, потому что это заболевание было особенно распространено в Центральной Америке и в южных штатах США. Но в той версии программа оказалась не очень удачной и не дала ожидаемых результатов. А вот программа СССР по борьбе с оспой привела к тому, что в XXI веке это инфекционное заболевание считается полностью уничтоженным. Это колоссальный успех ВОЗ и СССР, особенно в контексте холодной войны.
Как в XX веке система здравоохранения боролась с инфекциями
Марина Лоскутова:
В начале 70-х годов XX века в кругах, близких к ВОЗ, начинает формироваться представление, что век эпидемий остался в прошлом, что инфекции перестают быть главной причиной смертности населения. На передний план выходят заболевания ЖКТ, а в конце XX века — онкология и кардиология. В формировании таких представлений сыграли роль объективные данные медицинской статистики и успех программы против оспы. И это сильно поменяло направление работы ВОЗ. Представление о том, что эпидемии — это прошлое человечества, изменило очень многое, в том числе и наши взгляды на устройство больниц: можно ли пускать внутрь визитеров, насколько свободно можно передавать больным их личные вещи и т. п.
По мере того как эпидемические заболевания переставали быть ведущей причиной смертности, жесткий подход врачей-эпидемиологов к организации больничного режима стали критиковать. Начали упрощать правила посещения пациентов, сокращать количество резервных коек в больницах и т. п. И так получилось, что пандемия COVID-19 как раз пришлась на тот момент, когда эпидемиологические соображения совсем перестали учитываться в организации и планировании медицинской помощи. Если посмотреть зарубежные публикации, например британские, то видно, что с 2012 по 2019 год в больницах Великобритании было сокращено столько же койко-мест, сколько потом пришлось экстренно открывать в пандемию.
Павел Васильев:
В конце XX века, в нулевых, в 2010-х было несколько примеров, когда мы из раза в раз осознавали, что мы не готовы к глобальным эпидемиям — например эпидемии ВИЧ, Эбола. Они показали, что мы забыли о подготовке к каким-то острым вспышкам инфекционных заболеваний, которые могут случиться. И постепенно скептицизм по отношению к эпидемиям стал сменяться новым интересом.
Мне кажется, что после COVID-19 у глобального здравоохранения появилось представление о том, как нужно готовиться к новым вспышкам заболеваний. И стало понятно, что бороться с подобными пандемиями нужно совместно — объединяя усилия различных национальных и международных органов.