Как реформировать систему здравоохранения?
Диалог. Нюта Федермессер, Клаудия Консон
27 октября 2018 года
Катерина Гордеева: Здравствуйте, меня зовут Катерина Гордеева. Это «Октябрьские диалоги». Добро пожаловать вместе с нами в осень, в осеннюю депрессию, в зиму, и надеюсь, что мы как-то вместе это всё более-менее сносно переживем.
Мы поговорим о том, можно ли реформировать систему здравоохранения, и как связано человеческое достоинство с прописанными документами. Можно ли прописать документы о человеческом достоинстве, в том числе и в последние дни? Об этом мы поговорим с двумя очень важными людьми в этом смысле.
Я сперва представляю гостя: Клаудия Консон — она консультирует Министерство здравоохранения Израиля, что очень важно, в южном округе Израиля, таком, непростом и очень интересном по вопросам помощи пожилым людям. Клаудия — специалист в гериатрии, психиатрии и, можно сказать, в патронажном деле. В общем, Клаудия знает всё про то, как правильно помогать людям, которые переместились из молодого боевого и активного возраста немножко в другой.
А второй участник нашего диалога — это Нюта Федермессер, которую иногда на официальных мероприятиях называют Анной Константиновной, но она это ненавидит. И Нюта — человек, который кладет всю свою жизнь на то, чтобы так, как в Израиле и даже лучше, и, может быть, совсем по-другому к людям пожилым, молодым, разного возраста относились у нас в стране.
Нюта — учредитель Фонда помощи хосписам «Вера». Нюта руководит Центром паллиативной помощи в Москве. И Нюта на сегодняшний день — главный в России человек, который отвечает за жизнь без боли и жизнь с достоинством до самого конца. Мечталось бы, чтобы таких людей было много. Но это мое личное пожелание.
Я начну с самого полемичного вопроса, который я приготовила. Один из моих важных постов в Facebook последнего времени — это пост Веры Шенгелия, где Вера, которая некоторое время потратила на то, чтобы поверить в реформу психоневрологических интернатов и даже поучаствовать в ней, написала следующее:
«Не будьте такими наивными как я. Никогда не давайте системе вводить вас в заблуждение про реформу. Если вы активист, никакая реформа невозможна. Можно только всё раз...» Ну, Вера написала по-другому. «...разрушить и построить заново. Дело не в том даже, что я наивная, я просто устала бороться, я поверила и подумала, что вдруг мы вышли на путь реформы. Не будьте такими как я: не будет никакой реформы, система никогда не заинтересована в реформировании себя».
Обе вы сейчас так или иначе работаете в системе. И Нюта говорит о необходимости реформировать систему, Клаудия, я так понимаю, уже работает с результатами реформы системы. Попробуйте убедить меня сегодня в том, что систему, действительно, нужно реформировать и людям, которые уже в этой системе внутри работали столько лет и смирились с ней, какой она была, нужно вдруг поверить, что они захотят вместе с вами ее изменить.
Клаудия Консон: Уважаемые дамы и господа, я прошу прощения, если мой русский не очень хорош. Но я буду очень стараться. В первую очередь хочу сказать, что я ленинградка, я родилась в городе-герое Ленинграде, и это для меня большая честь, и я очень искренне волнуюсь.
Много вопросов вы сразу задали. И как же вас все-таки убедить? Вы знаете, последние мои лекции — о том, как слышать сердцем. Не важно, кто ты, не важно, что ты делаешь, но ты должен постоянно думать о человеке, гражданине.
И вторая вещь, самая важная для меня как для чиновника, — что у меня есть закон, порядок. Он мне помогает упорядочить очень многие моменты. И у меня есть человек и гражданин государства Израиль. И нету разницы: человек и гражданин Российской Федерации — он человек. Это то, что кажется мне.
Реформа в нашей стране сделала революцию по отношению к пожилым людям. Будучи девочкой, закончила Шестое медицинское училище города Ленинграда на улице Литейной, мои преподаватели — профессор Громова, профессор Бартенева, потом по распределению научно-исследовательский институт, профессор Цыбин, Сухарев и многие другие люди — они очень много мне дали. Будучи медицинской сестрой, я приехала в Израиль молодым, но очень хорошим специалистом, зная анатомию, физиологию, многие другие вещи.
Но! Чему научили меня в Израиле? Не правильно делать уколы, [хотя] это очень важно.
К. Гордеева: Ну, я думаю, что этому и в Ленинграде нормально вас научили.
К. Консон: Да, да. Но меня научили слышать и понимать пациента, и видеть не только его сердце, почки и печень, а его как человека. И, мне кажется, это самое главное, что может помочь сделать любую реформу. Я в этом убеждена.
К. Гордеева: Извините, пожалуйста, Клаудия. Сейчас просто чтоб для понимания. Поднимите, пожалуйста, руку, кто в аудитории верит, что российские чиновники в состоянии слышать сердцем? Вот два человека.
К. Консон: Я прошу прощения, я не соглашусь с вами, потому что я знакома с вашими чиновниками на очень высоком уровне. И я вам хочу сказать, что впервые в 2016 году, когда была встреча господина Лицмана и представителей Министерства здравоохранения Российской Федерации, первый вопрос, который был поднят, это был паллиатив, гериатрия, детство и система ОМС.
К. Гордеева: Обязательного медицинского страхования.
К. Консон: Дело в том, что это было поднято. Я сегодня нахожусь здесь в свой личный отпуск, в мой свободный день, но вы должны понять, что, когда мы с Нютой начали работать, моё государство дало мне разрешение работать в Российской Федерации вместе с Нютой Федермессер. Это важно.
К. Гордеева: Я сейчас на секундочку вас перебью. Вообще просто, для справки, Нюта-то тоже чиновник.
Нюта Федермессер: Да не чиновник, я госслужащий. Я разницу выучила, но, в принципе, наверное, большой разницы нету.
Я могу, наверное, прокомментировать. Вы знаете, чиновник ты, госслужащий, просто человек, кто-то из сидящих в зале. Есть люди, которые способны слышать сердцем, а есть люди, которые не способны слышать сердцем. И это вообще никак не связано со статусом. Абсолютно.
И для меня тот факт, что я стала частью системы... Не потому, что я туда стремилась, а потому что меня туда пригласили с текстом: «Если вы, действительно, знаете, что надо делать, прекратите критиковать и лаять из-за угла. Вот, приходите, занимайте вот эту должность и делайте». Это говорит о том, что люди из системы, чиновники все-таки способны и слышать, и видеть, и даже принимать какие-то неординарные смелые решения.
К. Гордеева: Просто Клаудия сказала, что для того, чтобы реформа была возможна, одно из важных и необходимых условий — люди, умеющие слышать сердцем, в системе. Есть ли такие люди в системе?
Н. Федермессер: Да. Похоже, наш с вами сценарий, Клава, точно не сработает.
К. Гордеева: Извините.
Н. Федермессер: Сейчас будем выдавать государственные тайны.
Смотрите. Когда я начала заниматься системой паллиативной помощи и обезболиванием, мне вся проблема казалась невероятно простой. Очень простой: обезболивающих препаратов нету, нужно, чтобы они были, и тогда людей будут обезболивать; без боли — это, значит, достойно, это главное, что должно быть у человека в конце жизни, точка. И с этим текстом я стала вылезать вообще везде.
Потом Катя Чистякова, директор фонда «Подари жизнь», который занимается не паллиативной помощью, а лечением детской онкологии, говорит: «Давай встретимся и обсудим про обезболивание». И она пришла с какой-то невероятной кипой бумаг, с аналитикой, которую произвела юридическая компания Hogan Lovells для фонда «Подари жизнь» по законодательству разных стран в части оборота наркотиков, и с какой-то ещё картой.
Я на это посмотрела, решила, что Чистякова сошла с ума, — я просто не вижу, что тут обсуждать. Купить надо таблетки и людям назначать. И она мне начала рассказывать про систему производства субстанций для препарата, про то, как работает законодательство, какой у нас есть в России завод, который это всё производит, какие заводы в других странах, как это попадает в аптеки, как из аптек распределяется.
И я с этой встречи ушла раздавленным, инвалидизированным цыпленком, потому что я поняла, что я ничего не знаю и ничего никогда не сделаю, и то, что я говорю, не имеет абсолютно никакого конструктивного смысла. Потому что обезболить одного человека, нелегально ввозя в страну препарат, — это на самом деле только ухудшит ситуацию. Потому что, если меня с этим поймают, это означает, что нелегальный рынок наркотиков существует в медицине и, значит, нужно ещё более жестко закручивать гайки.
Но это было давно, наверное, лет 10 назад, я думаю. Ещё была жива и Вера Васильевна Миллионщикова, и Галя Чаликова.
К. Гордеева: Это был 2011-й год, скорее всего.
Н. Федермессер: Может быть, даже раньше. И вы знаете, мой взгляд на систему в целом изменился полностью, но не потому, что я стала видеть систему более человечной, а просто я поняла, что система тоже имеет границы возможностей. И все, кто в этой системе работают, они тоже запрятаны в определённые рамки.
И одна из моих претензий, когда я уже стала встречаться с чиновниками высокого уровня — там, замминистры, руководители департаментов, — я говорила: «Вы понимаете, что до тех пор, пока субъекты в нашей стране, — у нас в стране 85 субъектов, — пока эти субъекты суверенны, независимы, пока они каждый имеют право свою систему здравоохранения, делать ничего не получится. Нужно, чтобы вы тут, Рахмановский переулок, дом 3, написали такой документ, который спустится до острова Сахалин, и все будут брать под козырек». Они говорили: «Невозможно». Я с ними спорила несколько лет. Сейчас я прекрасно понимаю, что это невозможно. В этом смысле я понимаю Веру Шенгелия.
У нас такая огромная страна, что, сидя на Рахмановском переулке, дом 3, написать документ, который, несмотря на наличие всех информационных технологий, завтра начнут реализовывать на острове Сахалин, — этого не будет.
И на самом деле это огромное благо, что есть суверенитет субъектов. И я поняла, что я лучше буду работать с 85-ю губернаторами, чем с одним министерством в Рахмановском переулке. Вот это вот уже полностью мое: мой город, мой район, мой округ, мой Великий Новгород, мой Новосибирск, моя Москва, мой Санкт-Петербург. Ну, о’кей, я верю и, сколько есть сил, буду верить в людей. Он хочет, чтобы в этом городе всё было нормально.
Знаете, всё очень просто. На самом деле, любой человек хочет быть хорошим. Любой человек хочет, чтоб его запомнили по какому-то позитивному результату. И если я прихожу и говорю: слушайте, я знаю, как это сделать. Это должно быть сделано. У меня всё посчитано, все цифры, количество нуждающихся людей, вся экономика, у меня есть там ресурсы, ещё что-то есть. Можно? Дайте мне возможность делать. Это будут ваши погоны, ваши звезды, вообще ваши заслуги, но дайте мне возможность это реализовывать. Людей, которые тебе в ответ на это говорят: «Нет, выйдите, это не наш вопрос», — их нет.
К. Гордеева: А людей, которые тебе говорят: «Да, отличная мысль!», — а когда ты выходишь... Помнишь, как в мультике про Крокодила Гену и Чебурашку, когда там канализация подтекала?
Н. Федермессер: Да. Но вода камень точит: я к ним пойду ещё раз, ещё раз, ещё раз. И вы знаете, вот, Клав, заложу в вас тоже, а вы потом про это расскажите. Что сделала Клавдия? Входя в разные кабинеты, произнося тот же самый текст: «Я буду вам помогать, а это будет ваша заслуга», — мы не знаем, что происходило после того, как Клава выходила из этих чиновничьих кабинетов.
К. Гордеева: Вы точно так же ходили по кабинетам, да?
Н. Федермессер: И продолжает ходить, и будет ходить. Но! На определенном этапе, видимо, когда количество уже такое, что народ говорит: «Ну хорошо, ну, давайте мы уже, как бы... Вот, мы уже съездим и посмотрим, чего вы там делаете».
На определенном этапе Клавдия на 10 дней заперла российских чиновников федерального уровня в определенном учреждении, где 10 дней обучала их сестринскому делу. Обучала так, что они были как бы пациентами. Они лежали на кроватях, они сидели в инвалидных креслах, они носили памперсы, они испытывали на себе всё. Это было меньше года назад.
К. Гордеева: Как поживают чиновники?
Н. Федермессер: И знаете, сердце-то у людей ведь есть.
К. Гордеева: Обнаружилось!
Н. Федермессер: Оно же там бьется, стучит и болит. Просто нужно регулярно напоминать им, его как бы надо регулярно оттуда вытаскивать, делать им этот массаж сердца. Катечка, ты у нас умная или Колечка умный. Вот эта чеховская цитата, кто ее помнит? Человек с молоточком должен быть, который напоминает.
К. Гордеева: А, из «Крыжовника» который? Что у двери каждого благополучного человека должен стоять некто с молоточком, чтобы своим стуком напоминать ему о том, что есть на свете несчастные?
Н. Федермессер: Да. Мы будем с Клавой человечками с молоточком. Можете рассказать про этот опыт?
К. Консон: У Нюты, конечно, ораторские способности гораздо лучше, чем у меня. Но я постараюсь вам объяснить, что, естественно, будучи молодой девушкой, я не думала работать ни в гериатрии, ни в паллиативе, потому что моя профессия — это дарить жизнь и ни в коем случае не помогать уйти из этой жизни. Но так получилось.
К. Гордеева: Дарить жизнь или спасать жизнь? Вы акушерка?
К. Консон: Дарить, спасать. Ну, всё, что может привести к жизни, но никак не к смерти. К сожалению, судьба распределила меня таким образом, что мне пришлось лично проводить в последний путь самых любимых людей — бабушек, дедушек. Как-то так прилепилось, скажем так.
И что было для меня важно, когда я начала? Это две вещи. Самое главное слово для меня — это «ответственность». То есть огромная ответственность. И нас когда учат, они учат такой фразе: «зона твоей личной ответственности». И не важно, чем вы занимаетесь. На моих лекциях всегда выходит один слайд, который я повторяю, наверное, как молитву «Отче наш», ну, по отношению к любому человеку. Это «Не торопить, не осуждать и не обсуждать».
Что меня убило? Меня убило, когда мои сотрудники вдруг вышли и сказали фразу — медики меня поймут: «В пятой — экс». Это значит, умер человек. Но он же был, там, Валерий Петрович, слесарь какого-то завода или, не знаю, служил в армии государства Израиль. Это был человек, умер человек, это не «экс». И меня это убило. То есть я поняла, что мы должны менять подход этих людей, что после смерти ты не «экс».
Я не хочу быть «эксом», и я не хотела, чтобы бабушка, рука которой ослабевала в моей руке, была «экс». Она была Эмма Ильинична Бак. Всю жизнь. Понимаете?
И для меня это было важно. И объяснить студенту, молодому 18-летнему ребенку, сказать ему, что ты в последний путь провожаешь пациента в реанимации после полного открытия грудной клетки... Мы знаем уже, да, но мы делаем всё, чтобы он жил, но он умрет. Но ты должен быть с ним. А он не знает, кто с ним вообще.
Меня стало очень огорчать, мои дорогие, что у нас не хватало персонала, чтобы прийти и сказать людям, что умер ваш ребенок. Потому что мы заняты, нам не хватает персонала. Вечером, вы понимаете, в приемном покое после ДТП умирает 25-летняя девочка, а мы бежим к другому ДТП мимо мамы. А мама стоит в коридоре, ты оборачиваешься и думаешь: «Бог ты мой! Остановись сейчас». А там надо. Куда тебе надо? И вот эта этическая дилемма медперсонала, она тебя душит. И ты решил это что-то менять в этой жизни.
Вторая самая главная вещь — это образование. Без образования не будет ничего. Медицина — это не математика. Теорема Пифагора, квадратные уравнения мы знаем и, я думаю, что вы знаете это лучше даже, чем я, потому что я медик. Медицина идёт вперед каждые полгода. Если ты не читаешь, не учишься, не слушаешь своих коллег, ты не можешь быть медиком. Это мой взгляд.
Если студенты не видят паллиативных больных, не видят гериатрических больных, не видят деток с тяжелыми патологиями на практике во время их обучения, на мой взгляд, они не могут получить определенных доступов к своей профессии. Я эмоциональна, да. Извините.
К. Гордеева: Вы прекрасно эмоциональны.
К. Консон: Извините за длительный спич.
К. Гордеева: К моменту, когда вы это поняли, существовала ли в израильской системе здравоохранения чёткая сцепка между медициной, которая спасает, и медициной паллиативной? То есть была ли передача из рук в руки пациента, который лечился-лечился-лечился и наступил момент, когда врачи приняли это решение. Были ли эти связи?
К. Консон: Дело в том, что такова грань ухода человека — можно очень долго и болеть, и уходить, по-разному, а можно умереть в один день. Это может случиться в терапии, в хирургии, в ортопедии. К сожалению, там, откуда человек должен уйти здоровым, бывает, что там тоже уходят. И эта грань настолько тонка, что каждый медик должен это знать.
Вера Миллионщикова. Я, наверное, маму Нюты знала по книжкам и раньше, чем узнала Нюту. Я даже не могла сопоставить, и, если бы мне кто-то сказал, что моя профессия будет востребована в такой великой прекрасной стране, как Россия, я бы очень удивилась. Мне было очень приятно, что меня пригласили сюда, потому что, ну, культурологически я все-таки по-русски. Понимаете?
Но меня очень обрадовало, что в обществе вдруг что-то начало меняться. Потому что, когда я спросила своего папу про дома для пожилых людей, он, живя всю жизнь в Ленинграде, мне сказал: «У нас этого нет, и оставь: это не тема». А я знаю, что папа никогда не приедет в Израиль, и он будет умирать и жить здесь до конца, потому что он в душе очень русский человек.
И я вдруг поняла, что мне важно. Понимаете? Я не знаю, ушла ли я далеко от вашего вопроса.
К. Гордеева: Вы на него просто не ответили. К моменту, когда вы решили реформировать израильскую систему здравоохранения, был ли в ней закон о паллиативной медицине?
К. Консон: Спасибо, что вы меня вернули обратно. Значит, закон пришел к нам примерно в 2006-м году.
К. Гордеева: То есть не так давно.
К. Консон: Абсолютно. Он был основан на волеизъявлении гражданина, сохраняя честь и достоинство любого человека. Он может принять решение, хочет ли он быть интубирован. Когда мы, медики, точно знаем, что неизбежен уход, и он всё равно не будет жить, зачем же тогда ему вставлять эти тубусы, венфлоны и многие другие сумасшедшие слова? Зачем над ним издеваться?
Его воля — уйти мирно, спокойно и тихо, как бы он этого хотел. Поэтому это информированное согласие любого человека. Он информирует: «Я хочу оставить что-то близким, я хочу что-то сделать».
Это очень сложный процесс в обществе, тем более таком религиозном. Вы же понимаете, что мы в очень интересной стране Израиль живем, да? Но вопрос жизни и смерти — он же очень важен. Ну вот, моя бабушка — она знала, что у неё должны быть деньги на счету, чтобы были похороны. Она знала, как она хочет, чтобы это было. Понимаете? И это её было право по умолчанию. А у вас появилась возможность всё это прописать и продумать, понимаете? И вы даёте указание и медикам в том числе.
К. Гордеева: То есть воля человека была вписана в закон о паллиативной помощи? Ну, возможность такого волеизъявления?
К. Консон: Я могу ошибаться в аббревиатурах. Мы по просьбе Министерства здравоохранения Российской Федерации перевели этот закон. И я хочу подчеркнуть, что да, об этом попросило именно Министерство здравоохранения Российской Федерации. И я его лично переводила. Может быть, не настолько корректно, насколько я могла, но он уже отправлен давным-давно.
Н. Федермессер: Это, действительно, так. Это закон о правах умирающего пациента. Он прямо так и называется: «Закон о правах умирающего пациента».
К. Гордеева: У нас тут с правами не умирающих напряженно.
Н. Федермессер: Ну вот именно поэтому, когда мы обсуждали его в Минздраве, первая реплика была: «Слушайте, точно так назвать в России нельзя — его надо будет как-то переназвать».
К. Гордеева: А как он будет переназван?
Н. Федермессер: Я не знаю. Я не уверена, что он будет. Но он был прочитан, изучен, мы ко многим вещам там неоднократно возвращались.
Одна из вещей, которая меня потрясла. Мы говорили с гериатром из Израиля. Он тоже российского происхождения, советского происхождения.
К. Гордеева: Гериатр — это доктор, который занимается пожилыми людьми.
Н. Федермессер: Да, терапевт для пожилых. Зорьян Радомысльский. Он сказал: когда у нас появился этот закон, и там появилась форма предварительного волеизъявления, и того, что на английском называется advanced care plan, который врач обсуждает с неизлечимо больным или уже очень пожилым пациентом. Пока ещё нету технологии вернуть нас обратно, слава тебе, господи.
К. Гордеева: Спокойно. Есть разные точки зрения.
Н. Федермессер: Он сказал: «Вы знаете, чтобы научить и заставить врачей с пациентами вести эти сложные разговоры и заполнять эту бумагу, у нас каждому врачу за каждую заполненную такую анкету платили довольно серьёзные деньги». Может быть, это до сих пор продолжается? Я не знаю.
К. Гордеева: У нас так с выборами. Во, как работает!
Н. Федермессер: Ну, слушайте, надо использовать технологии в разных отраслях.
В общем, что, мне кажется, очень важно? Клавдия говорила про обучение. Ко мне на днях попала книжка по развитию помощи пожилым и паллиативной помощи в мире, такой альманах. Я стала её листать, я не заметила даже, что я сижу и реву, и думаю: ну что же я за идиот? В этой книжке написано всё, до чего я дошла своим умом, эмпирическим опытом. Всё, что я истерично то в Facebook, то в письмах отправляю везде, а тут вот смотрите, как разумно всё написано, всё по пунктам. У меня было невероятное облегчение, когда я поняла, что опубликована она всего-навсего в 2015-м году. Думаю, ладно. То есть я два года вхолостую, а до того — не вхолостую.
Знаете, там есть такая таблица на пяти страницах, где написано: «Эволюция развития систем долговременного ухода в мире». И этой эволюции 25 лет. И эта табличка поделена на сегменты, и там написано «От 1,5 до 2 лет», «От 3 до 7 лет», «От 2 до 15 лет». С разными странами, с аналитикой, с последовательностью.
На самом деле, ни одну реформу нигде нельзя провести революционно. Ведь есть разные зоны и разный вес у ответственности в разных сферах.
В силу личного семейного знакомства с Чубайсом я знаю, как проходила реформа энергетики, и как это было всё тяжело. Но я думаю, что при всей критике, если мы начнем вспоминать, мы с вами вспомним, что 20 лет назад отключение электричества в домах у нас с вами зимой было регулярно. У всех дома были свечки. Вот отключают — ты знаешь, тут лежат свечки, ты зажжёшь, пока света нет, будешь с этой свечкой ходить. Сейчас этого, слава богу, не происходит. Болезненно произошла реформа? Болезненно. Быстро? Нет, не быстро, медленно. Но это сфера, где есть деньги, сфера, которая деньги зарабатывает. Медицина деньги не зарабатывает — она их только тратит. И ответственность намного выше. Понимаешь, нельзя разрушить, потому что разрушить — это значит, после разрушения будет долгий вакуум.
Что для меня катастрофа? Что, когда мы, общественники или, окей, чиновники, вышедшие из общественников, когда мы передавливаем, то это может привести к ужасному результату. Результат прошлого года для меня не победа, а проигрыш, когда выделены были невероятные деньги на развитие паллиативной помощи, порядка 5 миллиардов рублей, и деньги выброшены.
К. Гордеева: Ну хоть не украдены.
Н. Федермессер: Нет, нет. Они как раз с учетом общественного контроля вообще не украдены и не будут украдены. Но они не потрачены, потому что они выделены были на что? На покупку препаратов, на покупку кроватей, на покупку аппаратов искусственной вентиляции легких для домашнего использования, на покупку ещё какого-то оборудования.
К. Гордеева: Всё, как вы мечтали несколько лет тому назад.
Н. Федермессер: Абсолютно верно. Потому что я была идиоткой несколько лет назад.
К. Гордеева: Так а к кому претензии?
Н. Федермессер: В данном случае у меня претензии, наверное, и к некачественному взаимодействию между системой и людьми с земли, которые знают, чего этой земле нужно. Некачественному взаимодействию. Потому что Минздраву было важно получить конкретные траты, по ним отчитываться проще: купил кровать — проще отчитаться. А мне было важно, чтобы система развивалась. Кроватями систему не разовьешь.
К. Гордеева: Как бы сейчас эти деньги потратила?
Н. Федермессер: Сейчас скажу.
К. Консон: Может быть, вы недообъяснили, не рассказали?
Н. Федермессер: Я надеюсь, что мозг тоже должен быть коллективный, не только мой.
К. Консон: Нет, здесь очень важно, кстати, — это я вам как медик скажу — объяснить точно, что вы хотите. И я вам хочу сказать только одну вещь: будучи чиновником и пользуясь законом, очень важно слышать, понимать и правильно сформулировать программу, запрос. Это очень важно, Нюта. И я вас очень прошу на это обратить внимание. Вот, что вы будете делать как министр?
Н. Федермессер: Не надо.
К. Консон: Я вас очень прошу об этом когда-нибудь подумать тоже.
Н. Федермессер: Я могу сказать, Катя, отвечая на твой вопрос сейчас, я, собственно, и год назад про это говорила. Если мы сейчас в стране построим много хосписов, много домов престарелых, много роддомов, много больниц, много школ, от этого система изменится здравоохранения? Ничего не изменится. Кто там будет работать? Какое качество обучения? Кто те учителя, которые начнут наших детей учить? Кто те врачи, которые будут нас лечить? Всё равно начинать надо только с образования.
И, конечно, мне больше всего хотелось, чтобы выделенные деньги тратились прежде всего на аналитику, на сбор данных, на обучение, на привлечение иностранных преподавателей, на то, чтобы научить учителей. Потом этих учителей внедрить в существующие клиники. А стены, знаете, ремонт и пластиковые окна, дом престарелых, у которого шпинделяет фонтан перед входом — это всё совершенно не то, что нужно пожилому человеку. Ему руки нужны. Руки, сердце, уши.
И приобретение кроватей или аппаратов ИВЛ — это катастрофа, потому что на сегодняшний день как проверить, что деньги израсходованы и что эта система работает? Сколько у нас людей каждый субъект перевёл из реанимации на ИВЛ домой? Что мы в результате имеем? Письма в фонд «Вера» от родителей, которые говорят: «Нам угрожают лишением родительских прав, если мы своего ребенка не заберем на ИВЛ из реанимации домой». А они не могут забрать — они живут в деревне, у них хлев, отопления нету, света нету, ничего нету. Не могут забрать!
Потому что не ИВЛ надо покупать, потому что надо обучать медиков, привлекать медиков, нужно тратить деньги на стимулирование для медицинских работников перехода из сфер, которые становятся менее востребованы, в сферы, которые становятся более востребованы. А у нас получается, что мы сокращаем терапевтические отделения, которые менее востребованы, и люди уходят из медицины. А нам нужно, сокращая терапевтические койки, стимулировать их переход в гериатрию, в паллиатив, в сестринский уход, создавать для них условия, как это было раньше. И нет другого способа кроме финансового.
Надо было психиатрию развивать — были специальные выделенные какие-то льготы, пенсия какая-то усиленная.
Вот то, что я говорю: нельзя сделать революцию, это всё равно будет эволюция. Единственное, что мы можем, — просто сократить срок пребывания на каждой ступеньке эволюции, благодаря таким людям как Клавдия или кто-то, кто приезжает из Германии, из Штатов нас учить.
К. Гордеева: Если со стороны смотреть, то вся история, которая развивается в последние годы вокруг паллиативной помощи в России, выглядит, как [будто] к деревянной телеге вдруг приставили очень модный локомотив. И вот он едет, но телега-то сейчас разрушится.
Под телегой я подразумеваю нас всех. Никто из нас сейчас не находится в той стадии, когда нам необходима паллиативная помощь и нам надо бы оказаться в паллиативном отделении. Значит, вся остальная медицинская система в России по 10-балльной шкале находится в состоянии, допустим, на 4.
Врачи, которые в среднем нас будут лечить и лечат, и с которыми мы сталкиваемся, вряд ли в состоянии сформулировать: «А вы знаете, вот сейчас стадия лечения такая, что вам хорошо бы отправиться в отделение паллиативной помощи». Не хватает коек, не хватает технологий, не хватает примерно ничего во всех городах кроме Москвы, Петербурга и, может быть, ещё пары миллионников. И в связке между той прекрасной и волшебной Россией будущего с паллиативной помощью, и существующей Россией с паллиативной помощью, которая двигается, и остальной медициной, которая, в общем, не очень-то воспринимает, нет.
У тебя нет ощущения, что ты со своим локомотивом паллиативным уедешь далеко, а все остальные останутся здесь?
Н. Федермессер: Нет, не может локомотив. Он становится бессмысленным без вагонов. Куда я уеду без этих вагонов?
К. Гордеева: Вот, в новом [мультфильме] «Маша и медведи» есть история, когда Маша с медведем долго прощались со своими родственниками, со свиньей и ещё там кем-то, и так долго прощались, что локомотив уехал, а они в вагоне остались.
Н. Федермессер: Я сейчас рискую навлечь на себя какой-то невероятный гнев, но опять же, когда ты вдруг оказываешься внутри системы... Я не могу объяснить, почему люди внутри системы закрытые, почему так мало людей ведут Facebook, приходят общаться с журналистами. Никто ничего в Москве, по крайней мере, точно не запрещает — общайтесь, пишите, рассказывайте.
Но почему так мало информации о хорошем? Я вдруг сформулировала — может, умные люди это всё уже давно сформулировали, но я вот поняла: говорят, «говно не тонет», и оно на поверхности лежит. И раз оно лежит на поверхности, плавает, его так видно классно! А всё, что под ним, не очень видно.
Того, что под ним, так много! Я так много получаю в паллиативную помощь пациентов, которые лечились где угодно не в России, где был сделан миллиард ошибок, точно таких же ужасных, как у нас и в Москве, и в Питере, и в Новосибирске, и где хотите. Но мы про это не говорим. Мы замечаем наши ошибки, то, что у нас.
Знаете, почему? Потому что, вообще-то, когда человек, сколько угодно больной, но не медик, обращается за помощью, он не знает, какой будет результат. И просто оттого, что мы все с душой и сердцем, в нашем понимании помощь — это прежде всего сочувствие. Самое основное — это сочувствие. Мы все не знаем, вылечит нас врач или не вылечит. Мы надеемся, что вылечит. Но мы точно понимаем, что мы хотим услышать: «Какой кошмар! Господи боже мой, садитесь. Пожалуйста, проходите. Сейчас. Подожди. Плачете? Плачете. Вот салфетка. Я никуда не спешу. Нет, это ваше время, ваши слезы, вы имеете на них право. Хотите с мамой? Пожалуйста, конечно, давайте с мамой. С мужем? Давайте с мужем».
Вот этого люди хотят. Люди хотят быть обнятыми. Они хотят быть обнятыми, когда им плохо, когда у них сломана рука, нога, когда у них грипп, когда у них простуда, когда у них онкология, когда у них рассеянный склероз, когда у них что угодно. Они хотят, чтобы их обняли.
К. Гордеева: Пока они это получают только в паллиативной системе.
Н. Федермессер: В паллиативной системе тоже не получают. Но понимаете, я тоже, в общем, взрослею, становлюсь более ответственной, и я понимаю, что моя задача сегодня — создать, сгенерить спрос на качественную помощь.
К. Гордеева: В целом? Не только паллиативную?
Н. Федермессер: Ну, Катя, я отвечаю за паллиативную помощь.
К. Гордеева: Но можно ли выразить паллиативную без остальной?
Н. Федермессер: Ну, слушайте, остальное вы должны тоже генерить. Ну, елки-моталки! Я, с одной стороны, говорю родителям паллиативных детей, что я им очень сочувствую, потому что они вынуждены быть борцами. В результате у нас те, у кого родители борцы, они получают от этого фонда помощь, от этого помощь, от государства. В любом городе Мухосранске они получат от своей соцзащиты всё, потому что соцзащита отдаст им всё, лишь бы не воняли.
Но вы знаете, на мой взгляд, если, не дай бог, я стану родителем паллиативного ребенка, я не хочу быть борцом — я хочу иметь право сидеть на кухне, плакать, наматывать сопли на кулак и ждать, когда ко мне придут и помогут.
Но давайте воспринимать действительность реально. Мы с вами живем в ситуации, когда мы должны научиться требовать. И это же произошло в других сферах.
К. Гордеева: В каких это сферах произошло?
Н. Федермессер: Это произошло в сфере сервиса?
К. Гордеева: В Москве.
Н. Федермессер: Нет, не в Москве. В Петербурге можно зубы лечить без боли? А рожать с мужем можно в Петербурге? Да много всего можно. Понимаешь? Можно получить качественный сервис в ресторане? Можно было 25-30 лет назад получить ресторан и качественный в нем сервис? Нет. Потому что начали требовать.
К. Гордеева: Сейчас Николай подойдет, про Смоленск расскажет.
Н. Федермессер: Ну хорошо, в Смоленске пускай лучше требуют. Требовать надо. Мы сами всё это генерим.
К. Консон: Ну а если вы не вырастили, простите, клиентоориентированного, пациентоориентированного медика, ну, будут просить люди, а они не получат.
И эта девочка будет говорить: «У меня таких как вы 180». И я это слышала на своих курсах.
Н. Федермессер: А я добьюсь того, что её уволят с работы. И возьмут такую, которая не будет так говорить.
К. Консон: Очередь не стоит. Их надо воспитывать.
Н. Федермессер: Потому что всё начинается с малого. Почему люди сейчас, имея офигенные, на самом деле, государственные медицинские учреждения, идут в частную медицину? Потому что им там улыбаются.
К. Гордеева: Это кто может себе позволить пойти.
Н. Федермессер: Да. Ну, ещё знаешь, к сожалению, благотворительные фонды собирают деньги и направляют на лечение в частных клиниках. Катастрофа! Лучше б благотворительные фонды собирали на доплаты и переманивали бы улыбающийся персонал.
Но я вам могу сказать, что две недели назад в Центр паллиативной помощи в Москве пришла целая команда медицинских сестер из частной клиники, и они офигели от того, что зарплаты в государственной клинике лучше.
Просто мы же даже это не проверяем. Нам кажется: если ты пошел в медицинский институт, ты отучился на медика, у тебя эта романтика ещё осталась, ты куда пойдешь? В платную клинику работать. Иначе тебе родители скажут: «Ну ты дурак! Что, ты будешь в этой поликлинике сидеть вот с этими вот монстрами, которые в мохеровых шарфах и с бабушками в очереди?»
К. Гордеева: А какая средняя зарплата у медперсонала в Центре паллиативной помощи?
Н. Федермессер: Слушайте, мы очень сильно в шоколаде, потому что в Москве, во-первых, высокие зарплаты в целом. А во-вторых, потому что мы работаем не в системе страхования. Паллиативная помощь везде, кстати, в Питере тоже, — в бюджете. То есть там так называемая дорожная карта, соблюдение определенного уровня зарплат. И сколько бы нам ни сказали, что надо платить, — ради бога.
К. Консон: За деньги не заставите любить пациента. Не заставите, Нюта.
Н. Федермессер: Нет, Клавочка, но, имея качественные деньги, я могу набирать людей работать, которые будут его любить.
К. Консон: Этот студент может сдать хорошо экзамены, и мы дадим ему большие деньги. Если у него нету сердца, он пойдет работать в ультразвук.
Н. Федермессер: Мы не возьмем без сердца.
К. Гордеева: Вы об одном и том же говорите.
Н. Федермессер: Конечно, мы говорим об одном и том же.
К. Гордеева: Так какая средняя зарплата?
Н. Федермессер: Она средняя не средняя, она одинаковая. Врачи получают 126 тысяч на ставку, медсестры получают 80 тысяч, санитарки 60. Я считаю, что это очень хорошо.
К. Гордеева: Ну, достойно.
Н. Федермессер: Это если мы говорим про ставку, да? То есть, если человек работает заведующим отделением и имеет 4 дежурства, то он будет получать 150-170 тысяч. Это нормальные деньги. И я отвечаю за то, что я говорю, потому что я подписываю эти платежки.
Но понимаете, я же тоже помню, когда я пришла два с половиной года назад на эту работу, и в один день мне на стол положили 46 заявлений об уходе. Почему? Потому что я в каждом лифте на каждой лестничной клетке развесила: «Дорогие родственники, вся помощь в этом учреждении оказывается бесплатно. Пожалуйста, не давайте деньги медицинскому персоналу. 100 рублей и 200 рублей — это тоже деньги. Не оскорбляйте нас: у нас достойные зарплаты. С уважением, директор Федермессер».
В другом объявлении было написано: «Дорогие родственники! У нас посещение круглосуточное. Приходите к нам с детьми, с маленькими детьми. Нам важен их смех. Приходите к нам с собаками и кошками, потому что нашим пациентам важны их питомцы». Все эти объявления срывались-срывались-срывались.
Понимаете, меня поставили в учреждение, где я была просто, ну, кто? Я не знаю.
К. Гордеева: Варяг.
Н. Федермессер: Варяг, да. И ещё юродивый варяг. И они как бы думали, что, ну, чего? У них там за два года 10 директоров сменилось, сейчас эта тоже уйдет.
К. Гордеева: Ну, потому что у Нюты медицинское менеджерское образование, но не медицинское медицинское. То есть она не врач, она менеджер медицинского учреждения.
Н. Федермессер: Да. В общем, они их [объявления] срывали. Я в какой-то момент пришла на конференцию и сказала: «Народ, у меня бумаги, принтеров, картриджей полно! Благотворительный фонд «Вера» поставит. У меня больше, да? Вы срываете — я новые повешу».
Ну и в какой-то момент они — эти, значит, 46 заявлений. Я их все подписываю. У меня сердце упало, потому что, ну, я их подпишу — кто придет на работу ночью? Вот кто будет дежурить?
К. Гордеева: Бабы новых нарожают.
Н. Федермессер: Да, бабы новых нарожают. Я подписываю. Вот, я сижу за этим столом, такая вся чиновница, сердце валяется там на полу. Я и подписываю, и говорю так: «Люди за дверью есть ещё? Ещё есть заявления? Да?» А они все выпали в осадок, они не верили, что это можно. Я, значит, выдаю эти заявления, говорю: «Отдел кадров там. Пожалуйста».
Закрывается дверь. Сказать вам, что я чувствовала в этот момент, я не могу, потому что в учреждении находится 200 лежачих пациентов. И у меня два телефона врачей, на которых, я понимала, я могу опереться всегда-всегда. Я звоню и говорю: «Чего хотите делайте, но мне нужны люди закрыть сегодняшнее ночное дежурство. Я всех уволила только что. Вот, пожалуйста».
И вы знаете, люди приходят. Ведь людей, у которых есть сердце, очень много. Их намного больше, чем тех, у кого его нет. Людей, у которых есть уши, сердце, голова, опыт, открытые глаза, их намного больше. Потому что говно на поверхности, а там вот такая толща воды. Просто нужно дать немножечко воздуха.
Когда Клавдия заточила чиновников в медицинском учреждении и показала им толщу воды…
К. Гордеева: А как они реагировали, кстати?
Н. Федермессер: Да офигительно!
К. Консон: Ну, как? Это это было в России. Мы пошли с Нютой первый день на обход. Мы зашли в одну из палат, то там все лежат голые люди. И я не поняла, почему. Они что, уже готовы уйти в мир иной? Это что случилось? Я вообще не поняла. Я подошла к бабушке и говорю:«Здравствуйте». Она открыла такие небесные свои голубые глаза и говорит: «Здрасьте». Я ей говорю: «Чего бы вы хотели?» Она говорит: «Борщу бы я хотела». И я поняла, что её можно одеть и поставить на ноги, понимаете?
И когда они увидели, что половину отделения мы поставили на ноги и одели в этот обход, это был, конечно, для них очень поразительный момент.
Н. Федермессер: Клавдия встала в палате и сказала: «Кто знает, где лежит ночная рубашка?». Одна медсестра говорит: «Я знаю» — «Несите».
К. Консон: Нет, они сказали: «Сестра-хозяйка». Я говорю: «Ну, приведите сестру, медбрата-хозяина. Кого-то приведите. Оденьте этих людей. Нельзя, понимаете? Почему нужно держать так? Я не хочу лежать голой. Понимаете? Ну, не хочу. И чтобы мои близкие лежали». И вы не хотите лежать голой, правда?
К. Гордеева: Нет, я тоже не хочу.
Н. Федермессер: В определенных обстоятельствах только. Других.
К. Консон: Понимаете, иногда нужно показывать. И мне очень радостно, что люди стали ездить в Израиль.
К. Гордеева: Подождите. И вы тогда чиновников, которые были с вами на обходе, приковали к этим же кроватям, раздели голыми?
К. Консон: Нет, это было уже другое. Мы решили сделать другой экспириенс.
К. Гордеева: У меня мечты-мечты.
К. Консон: Понимаете, Нюта, наверное, лучше знает русский язык и знает точно, что она делает. Я никогда ни с кем не ссорюсь. Никогда. То есть у меня правила игры совершенно другие, но у меня есть много возможностей, потому что я профессионал, со мной не поспоришь. У меня есть факты, аргументы очень серьёзные и очень убедительные.
И я очень рада, что у меня есть такой инструмент и у меня закон в руках, и я могу у себя дома решить всё. Меня тоже могут любить и не любить, но есть правда во всем. И когда ты человеку открываешь правду, он вдруг понимает: «О, бог ты мой, меня же это тоже касается!».
Знаете, с чего это началось? Я попросила одного из чиновников сказать, что я сейчас проведу тест, Mini-Mental Test Examination. Вы поняли, что я сказала?
К. Гордеева: Ну, я-то да.
К. Консон: Ну, замечательно. А нужно говорить с человеком на доступном [языке]. Вы знаете, сколько времени этим людям потребовалось, чтобы вообще обратиться, сказать, а уж потом сделать этот тест?
Теперь, если мы сейчас все подымем голову... Подымите, вот, и посмотрите на свет. И смотрите на эту линию [на потолке]. Опустите теперь и представьте себе, что только это и видит человек, который лежит всё время, восемь-девять лет. И когда тебе пациент целует руки, потому что он вдруг увидел пол. Это бред, понимаете? То есть ничего такого я не изменила.
Ещё важная вещь — престиж профессии. Вы знаете, да, я магистр медицины, у меня много регалий, я училась в университете. Всё чушь, полная причем. Это очень фундаментальное хорошее образование, я за него заплатила очень много денег, очень им горжусь, но я медицинская сестра.
Здесь нельзя сказать, что ты медицинская сестра, потому что ты средний медицинский персонал. Мы не средний медицинский персонал. Вы понимаете, престиж профессии.
Как вы можете сказать, что правильно одеть пациента — это большая наука? Правильно накормить пациента и не оставить его инвалидом, и чтобы он не умирал потом после аспирации с тяжелым воспалением легких.
Нюта, конечно, встречается со смертью, видит ее у себя как руководитель. А я понимаю, что это очень мучительные вещи, когда действительно работаю с человеком. Это сложно.
Н. Федермессер: Кать, то, что Клавдия рассказывает про средний медицинский персонал и, возвращаясь к вопросу Шенгелии и к твоему вопросу: во-первых, не мешайте мне оставаться идеалистом. Только то, что у меня ещё есть эта вера, даёт мне возможность шагать вперед.
К. Гордеева: Так мы ж все тебе завидуем, поэтому пытаемся тебя пошатнуть.
Н. Федермессер: Хорошо. Нет, фига, не пошатнешь. Клавдия тут сидит, потому что она родилась в Питере и приехала папу навестить.
К. Консон: Папа здесь. Папа, привет! Спасибо, что ты пришел, мой любимый.
Н. Федермессер: Спасибо вам за Клавдию огромное! Клавдия официально работает в Москве в структуре Департамента здравоохранения Москвы. Клавдия официально взаимодействует с Министерством здравоохранения Российской Федерации. Это что, не признак того, что мы немножечко услышаны? Ну, есть же разница между Первым московским хосписом и хосписом в Лахте, хосписами, основанными Верой Миллионщиковой и Андреем Гнездиловым, когда Лахта — вот там лес, а вот здесь Финский залив. А Московский хоспис — это вокруг красный кирпичный забор. И мама, и Андрей Владимирович Гнездилов — они созванивались по телефону, жили на этих своих островах, на этих своих маленьких Соловках и говорили: «Мы помогать будем тем, кто попадает в зону нашего видения».
И когда в Москве стало восемь хосписов, мама мне говорила: «Ну, нет у меня сил эти восемь хосписов обучать. Ну, как хотят, так пускай... Мое дело — вот. Я пример создала, пускай учатся». А люди учиться не очень хотят.
И когда Москва потом объединила всё это в одну структуру, мы сейчас, называя своими именами, навязываем единые подходы, единые методики. И Клавдия ездит в каждый хоспис и проводит обходы, и обучает старших сестер официально. Ольга Выговская из Новосибирска ездит в каждый хоспис и обучает. Появляется хоспис в Поречье, Ярославская область, Ростовский район, малюсенькое учреждение. Село в две тысячи человек, и туда приезжает Клавдия Консон, туда приезжает Ольга Выговская, туда приезжают преподаватели со всего мира. Это всё происходит официально.
Страна огромная. Вот, я с мужем могу месяц спорить про то, куда мы поедем отдыхать.
К. Гордеева: Муж тоже здесь. Илья, помашите нам, пожалуйста.
Н. Федермессер: Он скромный. Так мы можем месяц ругаться, куда мы поедем отдыхать, и не прийти к решению. Два человека, понимаете? А мы с вами говорим про сколько? 150 миллионов, вот такую страну.
Я, когда была с Клавдией в Израиле, мы в очередной раз ездили по учреждениям. Я первый раз в жизни с невероятной гордостью, глядя на какие-то вещи, говорила: «А у нас уже лучше». Окей, это было полпроцента из всего увиденного, но я первый раз в жизни это произносила, и мне, прям, так хотелось, чтобы Клава сказала : «Ну да». Понимаете?
И то, что это происходит в этой гигантской стране, — это уже шаги, небольшая реформа. И я нахально однажды сказала: «Ё-моё, Израиль сколько миллионов человек?»
К. Консон: Всего-навсего восемь.
Н. Федермессер: Восемь. Всего-навсего восемь, но, вот, он такой передовой. А в Москве — 14. Я говорю: «Дайте мне Израиль, и я сделаю там такую систему паллиативной помощи, вообще зашибись».
А тут вот 150 миллионов, и все разные, и невозможно в Питере сделать так, как в Москве. Невозможно, потому что вы совсем другие люди, у вас такой опыт за плечами, что продавить тут систему обезболивания почти невозможно. Мы пытаемся-пытаемся, ничего не происходит. Меняются министры — ничего не происходит. Потому что вы не жалуетесь.
Смотришь на горячую линию Росздравнадзора, куда поступают 24 на 7 жалобы по обезболиванию. Из Самары больше, из Волгограда больше. А питерцы не жалуются, потому что, вы знаете, вы ух!
А в Питере обезболивание на последнем месте в стране. Но вы молчите: вы блокаду пережили, вы можете пережить всё, что угодно. Но блокада уже давно кончилась, уже можно начать бороться за свои права. А вы молчите и терпите, потому что вы сильные.
Нельзя в Питере как в Москве. Во Владикавказе нельзя как в Питере. В Самаре не получится так, как в Новосибирске. Потому что все разные. Я уже не говорю про то, что на Кавказе, в Чечне — там не нужны вообще хосписы, там нужна только помощь на дому. Там не может быть ни домов престарелых, ни детских домов, потому что там совершенно иная семейственность. Нельзя взять израильскую систему и надеть на Россию, нельзя взять британскую и надеть сюда. Это всё будет медленно. Но то, что мы тут сидим, и то, что нас хотя бы десять человек смотрят в YouTube и ещё 100 тут, это уже круто, это реформа.
К. Гордеева: Значит, жалуйтесь. Ваше право болеть, право жаловаться, право не быть сильным — это такое же неотъемлемое право, как жить и дышать. Большое спасибо. Телефон Росздравнадзора вы узнаете на сайте Росздравнадзора. Спасибо.